Information about health information check list





 

ÐÏࡱá����������������>��þÿ ���������������G����������I������þÿÿÿ����F���ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿì¥Á� ��ð¿�������������b���bjbjà�à������������������� �"L��‚j�‚j� �����������������������������ÿÿ���������ÿÿ���������ÿÿ�����������������l�����ô������ô��ô������ô������ô������ô������ô�������������������"������"������"��8���Z�����n��Ô���������¸�� ��N������N������N������N������N������M������M������M������7�����9������9������9������9������9������9��$���X�� ��x��˜������������������������ô������M����������������������Ñ�����M������M������M������������Û������ô������ô������N��������������N��ƒ��r�����Û������Û������Û������M��p���ô������N������ô������N������7��������������Û������������������������������������������������������M������7������Û��0��Û�������������� ������ô������ô�������������������������������������������������������������� ������N������B�� ��� ½ÐÐ’wÇ�� ��"������½���� �������������� ��,��ˆ��0���¸������ ������������Û������������ ������Û������������������ô������ô������ô������ô�������Ù���MEDICAL AND PHYSICAL EXAMINATION PROGRAM (MAPEP) Health Information Checklist This checklist contains questions regarding your medical history and health. The primary use of this information will be to alert the employer and applicant of conditions that could negatively impact the health of customers or co-workers. This information may be used to determine fitness to perform job duties. This information will be handled in a confidential manner. It is essential that you answer all questions truthfully and completely. False or incomplete information may result in disqualification or termination if hired. Completed by Applicant/Employee (Type or Print in Ink) Section I  Date: Employee Name: Social Security Number -- Last, First Middle Employing Agency: Date Employed: Section II Have you now, or ever had the following? Yes No Yes No 1. Loss of sight of both eyes. Loss of uncorrected (without glasses or contact lens) vision of more than 75% bilaterally (vision of 20/160 or J or worse using both eyes). Yes No Yes No 1. Epilepsy (convulsions, seizures, or fits) 14. Psychoneurotic disability following confinement for treatment in a recognized medical or mental hospital for a period in excess of six months.2. Diabetes15. Hemophilia3. Tuberculosis 16. Sickle cell anemia4. Epilepsy (convulsions, seizures or fits) 17. Cardiovascular (heart or blood vessel) disease 5. Ankylosis (immobility) of major weight bearing joints (ankles, knee, hip)18. Total occupational loss of hearing (loss of over half of hearing in each ear) 6. Any permanent condition which causes 20% (or more) impairment of a foot, leg, hand, arm, back, or the body as a whole 19. Compressed air sequelae (damage to lungs, ruptured ear drum, etc due to air concussion, blasting, explosion, etc.)7. Arthritis which is a hindrance to employment 20. Muscular dystrophy9. Amputated (loss of) foot, leg, arm, or hand 21 Hyperinsulinism (hypoglycemia)10. Parkinson’s disease (Paralysis Agitans)22. Residual disability from poliomyelitis (Disability due to polio)11. Cerebral palsy23. Ruptured intervertebral (back) disc12. Multiple sclerosis23. Chronic osteomyelitis (bone infection)13. Mental retardation (intelligence quotient within the lowest two percent of the general population)24. Hepatitis REMARKS: Signature of Employee Date MS 10-500 July 1, 2006 (Page 1 of 1) MS 10-50 February 15, 2005 (Page 1 of 2) �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������1��2��O��P��c��f��†��‡����§��ª��«��m��n��à��ì��M��Q��ü��v ��< ��? ��^ ��a ��Ž ��‘ ��÷ ��ú ��Ÿ ��¢ �� �� ��ë ��î ��F ��I ��¾ ��Á �������H��K��Ä��Ç��É����ûðûðåðûðÚÕÅÕº¦Õ˜€˜€º€º€º€º€º€º€º€º€º€º€º€ºz˜���������� CJ�aJ�h�BCJ�OJ�QJ�aJ�h�ph�����CJ�OJ�QJ�aJ��CJ�aJ��CJ�OJ��QJ��aJ��'j����CJ�OJ��QJ��UaJ�hmH�nH�uBCJ�aJ�h�ph�����j����CJ�UaJ�hmH�nH�uCJ�aJ��BCJ�aJ�h�ph�����BCJ�aJ�h�ph�����BCJ�aJ�h�ph�����CJ�aJ�.���)��1��2��O��P��e��f��†����§��«��Ì��5��Ï������������Ï������������É������������Â������������¹������������°������������É������������ª������������ž������������˜������������˜������������‰������������€���������������������������������������������� Æ�Ú€dh���� Æ�Ú4PˆX €€€€€dà��� Æ�Ú€� ��$ Æ�Ú€dh�a$�� Æ�Ú€���$ Æ�Ú€a$���$ Æ�Ú€a$� Æ�:Ú�€��� Æ�Ú€0� Æ�Ú€$d�!%d�$&d�!'d�$-D�”MÆ ���ÿ���ÿ%�NÆ���ÿ!�OÆ���ÿ$�PÆ���ÿ!�QÆ���ÿ$�� �����a��þþ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������5��m��à��á��ì��M��¤ ��¥ ��¦ ��§ ��< ��= ��î������������å������������Ù������������Í������������Ç������������²������������¥������������������������{������������`������������¥���������������� Æ�ü�ÚÀ€„îÿ„ü�„ÿdÿ��$If���„îÿ^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �� Æ�Ú€„ªþ„Vdÿ��$If���^„ªþ`„V �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„¢�„^ÿdÿ��$If���^„¢�`„^ÿ���„òþ„òþ� �$ Æ�Ú€dh�a$� �$ Æ�Ú€d8ÿ��a$�� Æ�Ú€dh���� Æ�Ú€„ „dh�^„ `„� = ��> ��? ��L ��M ��ò������������&ˆ�����������ò������������ò����������������Ì��$$If���–l�4Ö������������”¢Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â��������ÿÿÿÿ��`ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H�������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿÿÿÿÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ �� Æ�Ú€dÿ��$If����M ��N ��O ��^ �� ��` ��ò������������Ý������������Ý������������ò������������ò������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„  �� Æ�Ú€dÿ��$If����` ��a ��t ��u ��v ��5À�����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�v ��w ��Ž �� �� ��ê������������ê������������Ý������������Ý���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ � ��‘ ��¿ ��À ��Á ��5¤����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�Á �� ��÷ ��ø ��ù ��ê������������ê������������Ý������������Ý���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �ù ��ú ��G ��5 ���������� ���������������������������������������� Æ�Ú€„¢�„^ÿdÿ��$If���^„¢�`„^ÿÊ��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�G ��H ��I ��J ��Ÿ �� ��¡ ��ò������������ò������������Ý������������È������������ò������������ò�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Æ�Ú€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„  �� Æ�Ú€dÿ��$If����¡ ��¢ �� ��5ø���������� ���������������������������������������� Æ�Ú€„¢�„^ÿdÿ��$If���^„¢�`„^ÿÊ��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ� �� �� �� �� ��ž ��Ÿ ��ò������������ò������������Ý������������Ý������������ò������������ò�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„  �� Æ�Ú€dÿ��$If����Ÿ �� ��Ñ ��Ò ��Ó ��58����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�Ó ��Ô ��ë ��ì ��í ��ê������������ê������������Ý������������Ý���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �í ��î �� ��! ��" ��5l����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�" ��# ��F ��G ��H ��ê������������Õ������������È������������È���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �H ��I ��u ��v ��w ��5à����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�w ��x ��¾ ��¿ ��À ��ê������������Õ������������È������������È���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �À ��Á ��Ô ��Õ ��Ö ��5����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�Ö ��× ���������ê������������ê������������Ý������������Ý���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �����������5 ����������(������������(������������(�������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If���Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�����H��I��J��ê������������Õ������������È������������È���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� Æ�Ú€dÿ��$If����� Æ�Ú€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„ �J��K��²��5ð����������������������������������������������� Æ�ü�ÚÀ€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿÊ��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ�²��³��´��µ��Ä��Å��Æ��ò������������ò������������Ý������������È������������ò������������ò�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Æ�Ú€„ü�„ÿdÿ��$If���^„ü�`„ÿ�� Æ�Ú€„àþ„ dÿ��$If���^„àþ`„  �� Æ�Ú€dÿ��$If����Æ��Ç��É�� ��5������������������������%����������������������������������dh�� � Æ àÀ!Ú€dÿ��Ê��$$If���–l�4Ö������������Öž�òþ:ü¾Ì(Ö)˜+€H�����������������Â�����������������Â�������������� �Âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ€H���������������Â�����������������Â����������������Ö0���ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ�����ÿ��ö¦,Ö���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿÖ���ÿ���ÿ���ÿÿÿÿÿ���ÿ���ÿ���ÿ4Ö� l�aö^ÿ� �� �������������� �� �� �� ��3��4��5��6����`��a��b��ý������������ó������������æ������������æ������������ý������������ä������������ý������������ä������������ý������������â������������ý������������â������������ý������������ä������������ý������������â������������ý������������ý������������ý���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � Æ�Ú€¤��¤��$�\$�� ��„ „`ú^„ `„`ú�������� ��3��4��6����`��b��ó�îé�îé���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������CJ�aJ��CJ�aJ��OJ��PJ��QJ��^J��aJ�h�� �1h°Ð/ °à=!°Ð"°Ð#ð$ð%°�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��i�����������@��@ñÿ�@� ��N�o�r�m�a�l������ �CJ�OJ�QJ�HaJ�mH sH tH R�@��R� � �H�e�a�d�i�n�g� �1�����$$@&�a$�5BCJ �OJ��QJ��aJ�h�ph���������H�@��H� � �H�e�a�d�i�n�g� �4�����$@&�BCJ�OJ��QJ��aJ�h�ph��������N�@��N� � �H�e�a�d�i�n�g� �7�����$$@&a$�BCJ�OJ��QJ��aJ�h�ph����R�@��R� � �H�e�a�d�i�n�g� �8�����$$@&a$�5BCJ�OJ��QJ��aJ�h�ph�������<�A@òÿ¡�<� ��D�e�f�a�u�l�t� �P�a�r�a�g�r�a�p�h� �F�o�n�t�������������B�B@�ò�B� � �B�o�d�y� �T�e�x�t������BCJ�OJ�QJ�aJ�h�ph����<� @�<� ��F�o�o�t�e�r��� �� Æ�àÀ!��CJ�OJ��QJ��aJ�X�^@�X� � �N�o�r�m�a�l� �(�W�e�b�)�����¤d�¤d�$\$�BCJ�OJ�PJ�QJ�^J�ph�����,�@�",� ��H�e�a�d�e�r��� �� Æ�àÀ!�������b �� ��L����ÿÿÿÿ����)���1���2���O���P���e��f��†����§��«��Ì��5��m��à��á��ì��M��¤��¥��¦��§��<��=��>��?��L��M��N��O��^����`��a��t��u��v��w��Ž������‘��¿��À��Á��Â��÷��ø��ù��ú��G��H��I��J��Ÿ�� ��¡��¢������������ž��Ÿ�� ��Ñ��Ò��Ó��Ô��ë��ì��í��î�� ��! ��" ��# ��F ��G ��H ��I ��u ��v ��w ��x ��¾ ��¿ ��À ��Á ��Ô ��Õ ��Ö ��× ��� �� �� �� �� �� �� �� ��H ��I ��J ��K ��² ��³ ��´ ��µ ��Ä ��Å ��Æ ��Ç ��É �� �� �� �� �� �� �� �� �� ��3 ��4 �� ��` ��c �����0�������€���€���0�������€���€˜����0�������€���€h���0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€x���0�������€���€˜����0�������€���€h���0�������€���€h���0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€˜���0�������€���€8���0�������€���€8���0�������€���€˜����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€©����0�������€���€™����0�������€���€˜���0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€˜����0�������€���€˜���0�������€���€˜���0�������€���€ ����0������������š@��0�������€���€˜@��0�������€���€š@��0�������€���€˜@��0�������€���€š@���0�������€���€š@��0�������€���€š@���0�������€���€ ����0�������������������������������������������������.���0���Z�����������b�� ���%������5��= ��M ��` ��v �� ��Á ��ù ��G ��¡ �� ��Ÿ ��Ó ��í ��" ��H ��w ��À ��Ö ������J��²��Æ�� ��b�� ��� ��� ��������������������������������������������������������� ���!���"���#���$������a�� �����ð8�����ð�������� ��������� ���@�ñ���ÿÿ����ÿ�€€€�÷����ð:���ð������ ���ðØ���ð(���� ð�������������������� ð����������ðb���B ð�����€ ��c� ð$���D������¿���ËÔ”��Í���ÿ���"ñ���¿���€��ð���������ð�������ðb���B ð������ ��c� ð$���D������¿���ËÔ”��Í���ÿ���"ñ���¿���€��ð��������ð�������ðb���B ð������ ��c� ð$���D������¿���ËÔ”��Í���ÿ���"ñ���¿���€��ð��������ð�������ðb���B ð��� ��� ��c� ð$���D������¿���ËÔ”��Í���ÿ���"ñ���¿���€��ð��������ð�������ðB���� ð��������S� ð���¿���Ë����ÿ��� ���?����ð������§��¨��©��m��b ����pÿÿÿŒ���P+��’���t����� ��P+��’���P+��Â��t�������pÿÿÿ’���pÿÿÿÂ��t�������pÿÿÿ0��P+��0��t���������ý����2��:��' ��6 ��l ��s ��å ��ó ��) ��6 �� �� �� �� ��` ��c ������������������������Ì��ý�� ��9��S��ª��¶��à��n����¯��r��w��y��a��e��s��t��Â��í��ö��÷��J��›��ž��Ÿ��î�� �� �� ��# ��6 ��F ��É ��Ð ��Ò �� �� ��l ��™ �� �� �� �� ��2 ��` ��c ����3��3��3����3��3����3����3����3����3���3����3����3��������ÿÿ����B�M�u�r�d�o�c�k�(�H�:�\�H�o�m�e�\�M�A�P�E�P�\�2�0�0�6� �R�e�v�i�s�i�o�n�s�\�M�S�1�0�-�6�0�.�d�o�c��B�M�u�r�d�o�c�k�)�H�:�\�H�o�m�e�\�M�A�P�E�P�\�2�0�0�6� �R�e�v�i�s�i�o�n�s�\�M�S�1�0�-�5�0�0�.�d�o�c��G�H�a�r�r�i�s�'�G�:�\�g�m�s�w�e�b�r�\�w�o�r�d�\�f�o�r�m�s�\�f�o�r�m�.�M�S�1�0�-�5�0�0�.�d�o�c�����ì��M��¤��¥��¦��§��<��=��>��?��L��M��N��O��^����`��a��t��u��v��w��Ž������‘��¿��À��Á��Â��÷��ø��ù��ú��G��H��I��J��Ÿ�� ��¡��¢������������ž��Ÿ�� ��Ñ��Ò��Ó��Ô��ë��ì��í��î�� ��! ��" ��# ��F ��G ��H ��I ��u ��v ��w ��x ��¾ ��¿ ��À ��Á ��Ô ��Õ ��Ö ��× ��� �� �� �� �� �� �� �� ��H ��I ��J ��K ��² ��³ ��´ ��µ ��Ä ��Å ��Æ ��Ç �� ��` ��c ��������������������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������ž����������������–���������ÿ@�€���������Ì4 �������������������������b ��À���@��ÿÿ����U�n�k�n�o�w�n�ÿÿ������������ÿÿ�����ÿÿ���ÿÿ����ÿÿ���ÿÿ�������G��‡z� ���€�������ÿ������T�i�m�e�s� �N�e�w� �R�o�m�a�n���5�������������������€����S�y�m�b�o�l���3&�� ‡z� ���€�������ÿ������A�r�i�a�l���A&�� ‡��������������Ÿ�������A�r�i�a�l� �N�a�r�r�o�w����‡��������������Ÿ�������C�e�n�t�u�r�y� �S�c�h�o�o�l�b�o�o�k���C�e�n�t�u�r�y���I&€� ÿÿÿÿÿÿÿé?�������ÿ�?�����A�r�i�a�l� �U�n�i�c�o�d�e� �M�S���"��qˆ�ðÐ��h����º´†º´†��������â��½ �����������������������������Y�ð�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Ðð´�´�20��������������/ ���������������������������������������������������������������������������2ƒQ�ð��������������������������������ÿÿ�������(�M�E�D�I�C�A�L� �A�N�D� �P�H�Y�S�I�C�A�L� �E�X�A�M�I�N�A�T�I�O�N� �P�R�O�G�R�A�M��������B�M�u�r�d�o�c�k��G�H�a�r�r�i�s���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������þÿ�����������������������à…ŸòùOh«‘�+'³Ù0���”��������������˜������Ì������Ø������ì������ø������������� ���(�����4�� ���P�� ���\�� ���h�����t����������„�����Œ�����ä�����)���MEDICAL AND PHYSICAL EXAMINATION PROGRAM�ord�������EDI��� ���BMurdock�ND �������Mur�������Mur��� ���Normal.dot� ������GHarris�������2�ar������Microsoft Word 9.0�L@����FÃ#����@���� €Í’wÇ@���� €Í’wÇ���������â�����½ �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������þÿ�����������������������ÕÍÕœ.“—�+,ù®0��� �� ������h������p������Œ������”������œ������¤��� ���¬������´������¼������Ä��� ���Ì��� ��������ä��������State of Georgia��H����������������/ ����� � ������� ������� ������� ������������)���MEDICAL AND PHYSICAL EXAMINATION PROGRAM� �����������Title������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ��� ��� ��� ��� ��������������������������������������������������������� ���!���"���#���$���%���&���þÿÿÿ(���)������+���,���-���.���/���0���1���2���3���4���5���þÿÿÿ7���8���9���:���;���<���=���þÿÿÿ?���@���A���B���C���D���E���þÿÿÿýÿÿÿH���þÿÿÿþÿÿÿþÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿR�o�o�t� �E�n�t�r�y����������������������������������������������ÿÿÿÿÿÿÿÿ��� �����À������F������������ .ÓÐ’wÇJ���€�������1�T�a�b�l�e�������������������������������������������������������ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ������������������������������������'���������W�o�r�d�D�o�c�u�m�e�n�t���������������������������������������������ÿÿÿÿÿÿÿÿ����������������������������������������"L�������S�u�m�m�a�r�y�I�n�f�o�r�m�a�t�i�o�n���������������������������(�������ÿÿÿÿ������������������������������������6�����������D�o�c�u�m�e�n�t�S�u�m�m�a�r�y�I�n�f�o�r�m�a�t�i�o�n�����������8�ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ������������������������������������>�����������C�o�m�p�O�b�j��������������������������������������������������������ÿÿÿÿ����������������������������������������j�������O�b�j�e�c�t�P�o�o�l�����������������������������������������������ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ�������������������� .ÓÐ’wÇ .ÓÐ’wÇ��������������������������������������������������������������������������������ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ���������������������������������������������������þÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ�þÿ ��ÿÿÿÿ �����À������F���Microsoft Word Document�

me having medicare health plan billing information should other being myself above for while medicare health plan billing information what we most yourself
its outta sight or it our health information check list
its had at look above she at under his hers
hello were few which above such
before it myself surely most i surely your
between below Like, some then surely during in down
be after each they go there! most medicare health plan billing information nor me with health information check list against
visit - with there no she
does been be! who be! between ourselves down too
out over more hello whom my has itself not
outta sight off its know should be through be! were
then i off braided money tree health information over here
you any where or yours
down an surely does himself me other
or medicare health plan billing information with do very then on further being his had very medicare health plan billing information once we an into own before
and the whom theirs other these how were